부문 기준 매출액증가율 위 당기순이익 증가율 위 ROE 위

'협진 없이 투약' 이유로 요양급여 삭감...법원 "병원 전문성 인정해야"

파이낸셜뉴스 2025.09.07 14:36 댓글0

약제 처방 기분 두고 병원과 심평원 간 대립

파이낸셜뉴스DB

[파이낸셜뉴스] 학과간 협진 없이 환자에게 약제를 투약했다는 이유로 요양급여비용을 삭감한 처분에 대해 법원이 이를 취소해야 한다고 판단했다. 병원의 의학적 전문성을 인정해야 한다는 이유에서다.

7일 법조계에 따르면 서울행정법원 제12부(강재원 재판장)은 지난 6월 19일 부산에서 병원을 운영하는 학교법인 A가 건강보험심사평가원(심평원)을 상대로 제기한 요양급여비용삭감처분 취소소송에서 원고 승소를 판결했다.

A법인이 운영하는 병원은 2021년 11월 간암을 진단받은 환자 B씨에게 '렌비마 캡슐'이라는 항암제를 처방·투여한 뒤 심평원에 요양급여비용 심사를 청구했다.

그러나 심평원은 '국소 치료가 불가능한 암 환자라는 근거가 확인되지 않는다'는 이유에서 해당 약제가 '암 환자에게 처방·투약하는 약제에 대한 요양급여 적용기준'에 부합하지 않는다고 판단했다. 이에 요양급여 327여만원과 의료급여비용 386여만원에 대해 각각 감액조정 처분을 내렸다.

A법인은 감액 처분이 부당하다는 이유로 행정소송을 제기했고, 재판부는 A법인의 주장을 받아드려 심평원의 처분을 모두 취소했다.

즉 B가 2021년 10월 다른 병원에서 CT검사 결과 간 종괴 소견을 받고도 A법인 병원에 추가 검사를 의뢰해 A법인 병원이 MRI 검사를 한 후 간암을 의심해 약제를 처방한 것이 요양급여 적용 기준 사항에 벗어나지 않는다고 한 것이다.

특히 대한간암학회 발간한 규약집을 보면, B씨는 간외 림프절 전이 소견으로 인해 수술 또는 국소치료가 불가능한 상태였다. B씨의 2021년 10월 CT 검사에서 간문맥 주위 22mm에 이르는 림프절 비대가 확인됐기 때문이다. 또 조직검사를 통해 간세포암종이 확진된 점, 약제 투여 후 커진 림프절이 줄어든 점 등의 이유에서다.

심평원은 이에 대한간학회와 대한간암학회, 대한종양내과학회 등으로부터 '다학제적 진료 또는 타 진료과와의 협의 진료를 통해 수술 또는 국소 치료 불가능 여부를 판단해야 한다'는 의견을 받았다며, A법인 병원이 약제를 투여할 때 다학제적 진료나 협진이 이뤄지지 않았다고 반박했다.

재판부는 "'수술 또는 국소 치료가 불가능한 경우'라는 인정기준은 의학적 전문지식이 필수적으로 요구되는 판단 영역"이라며 "전문지식을 갖춘 기관이 필요한 검사를 거쳐 신중하게 진단한 경우, 중대한 오류나 잘못이 드러나지 않는 한 가급적 그 판단을 존중해야 한다"고 판시했다. 즉 A법인 병원이 약제 투여에 이르기까지 여러 검사와 진단에 객관적으로 오류가 드러나지 않은 점 등을 종합하면 약제 투여에 앞서 다학제적 진료 등 과정을 거치지 않았다고 해 판단이 잘못되지 않았다고 본 것이다.

kyu0705@fnnews.com 김동규 기자

Copyrightⓒ 파이낸셜뉴스. 무단전재 및 재배포 금지.